江苏海事职业技术学院公费医疗管理办法

江苏海事职业技术学院公费医疗管理办法

(2016年第十次院长办公会审议通过)

第一章  总  则

第一条 为加强公费医疗管理，进一步健全和完善公费医疗管理制度，根据《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》、《南京市关于调整城镇社会基本医疗保险》(宁人社 〔2013〕141号)及《关于印发〈南京市医疗保险特殊药品管理经办操作规程〉的通知》（宁社险管〔2013〕78号）等相关文件规定，结合学校实际，制定本办法。

第二条学校公费医疗领导小组负责学校公费医疗经费的计划、监督和管理，保障学校公费医疗经费的落实。设立公费医疗领导小组办公室（简称公医办），挂靠后勤与资产管理处，负责公费医疗日常工作。

第三条享受公费医疗待遇人员为学校事业编制在岗及离退休人员。

第二章  就诊与转诊

第四条按照方便、有效原则确定定点医院。我校定点医院包括江苏省人民医院、南京医科大学第二附属医院、南京市鼓楼医院、南京军区总医院、江苏省中医院、南京市第一医院、解放军四五四医院、三甲专科医院等三级医院，南京市红十字医院、江宁区人民医院、南京建邺医院、南京医科大学附属逸夫医院等四家二级医院，以及学院医务室、经常居住地的社区医院等一级医院。

第五条 离退休人员除上述定点医院外，可在本市就近选择一所公办医院为门诊、住院定点医院；如长期定居外地，可选择两所当地公办医院为门诊、住院定点医院。

第六条教职工原则上在本办法第二章条款指定的定点医院就诊。离退休人员选择的定点医院必须在公医办备案，一个报销年度内不得随意更改。职工转诊非定点医院，须经公医办批准。其中转专科医院，原则上限三甲专科医院。如转北京、上海等外地医院，需南京市三级及以上医院转诊证明。

第三章  公费医疗医药费的报销

第七条公费医疗医药费报销范围。（1）在定点医院就诊的医药费（含床位费、检查费、药品费、治疗费、手术费、加床费等）；（2）因急诊在就近公立医院、因抢救在就近医院就诊的医药费（需附病历、票据和相关证明）；（3）因公出差或国内探亲假期内，因急诊在当地医疗单位（国家、集体）就诊的医药费（需附病历、票据、若票据无明细提供双处方）；（4）因工负伤的医疗费用，符合计划生育规定的医疗费；（5）因病情需要安装人工器官或进行器官移植（有医院出具的证明和本人的申请表）的费用，按公费医疗、单位和个人共同负担的原则，应由公费医疗负担的费用。

第八条诊疗费报销标准。（1）在二、三级公立医院就诊的西医诊查费分别报8元/次、9元/次，中医辨证论治费分报10元/次、12元/次；（2）门诊处方量：急性病三天、慢性病七天药量，口服药物治疗金额一周内不得超过500元（离退休人员中，若行动不便、需长期服药的慢性病人，经学校医务管理人员同意后可一次开出一个月的药量，金额不超过2000元），输液治疗金额一周内不得超过1000元，超出部分费用自付；（3）住院病人出院时带药限七天量，超出部分费用自付；（4）慢性病的常规药，可个人申报由公医办备案并组织代购，一次药量控制为一个月。

第九条 职工报销时，门诊费用需携带个人病历、票据，住院费用需携带出院发票、出院小结和费用明细清单，送至公医办办理报销手续，缺项不予报销；

第十条医疗费报销标准。

（一）门诊自付比例

（二）住院自付比例

系指一次性住院，费用可分段计算。

（三）18岁以内的独生子女公费医疗报销采取男单女双的办法，报销比例参照其父母。医疗费用（票据累计）年限3000元以内，不设定点医院。特殊情况须报经公费医疗领导小组酌情处理。

（四）持特约医疗证的人员、二等乙级以上残疾军人和工伤职工，凡在定点医院或职业病防治所就诊，规定范围的医疗费实报实销。

（五）床位费一般人员控制在60元/天，处级、副教授控制在80元/天，离休人员、院领导、教授控制在100元/天)

（六）离休干部报销比例另按有关政策处理。

第十一条除上述费用以外的属非公费医疗费用，由个人自理。包括：

（一）《江苏省职工医保药品报销范围》以外的各种药品的费用；

（二）各种门诊的挂号费和未经批准在非定点医院发生的医疗费用（非急诊）；

（三）出诊费、伙食费、特别营养费、护理陪护费、护工费、特护费、婴儿费、保温箱费、产妇卫生费、一次性卫生材料费、处置费、垃圾费、宣传教育指导费、“三特”审批费、各类清单打印费、押瓶费、输血押金费、取暖费、空调费、水电费、电话费、冰箱费、中药煎药费、单独炮制的膏剂、丸剂药材费、药品加工费的等；

（四）各种美容、矫形、健美手术的治疗处置和药品等费用，以及使用矫形、健美器具的一切费用。安装假肢、假眼、畸形鞋垫、肾托、胃托、助听器、各种围腰、钢头颈、疝气带、护膝带、人造肛门带，选配拐杖、电子磁疗用品、按摩器具、药枕、镶牙、洁齿、烤瓷、种植牙、配镜、验光费和各种特殊检查中使用录像带的费用；

（五）各种体检、预防服药、接种、不育症检查及治疗的费用，医疗期间加收的保险费；

（六）就医路费、急救车费、会诊费及会诊交通费；

（七）各类会议的医药费，用于环境卫生、防暑降温等保健药品的费用；

（八）凡属医药科研项目的药品、制剂、检查、化验等费用以及气功治疗费；

（九）跨年度超过六个月的个人医药费；

（十）因打架斗殴、酗酒、自杀、性病、不育症的检查与治疗费；

（十一）因交通、医疗事故造成伤残所发生的医疗费用（工伤除外）；

（十二）非因公出国探亲、考察、进修、讲学期间以及留职停薪人员的医药费用。

第四章  医疗经费的管理

第十二条在职职工医疗费每学期报销两次，离退休职工每月报销一次，由公医办受理。

第十三条 离休干部和住院费用已超过3万元以上的其他职工，可申请借款，借款一般控制在医药费用的50%以内。其他费用由职工自行垫付。

第十四条 因甲类传染病和不可抗拒因素造成的急、危重症的救治所发生的医疗费用由学校公费医疗领导小组研究方案报学校批准解决；精神病和癌症治疗的门诊、住院医疗费用，个人负担5%；

第十五条 特殊检查是指CT、核磁共振、数字减影血管造影、电子彩色内窥镜、动态心电图等耗费较多的检查，在原有报销基础上多自付5%；特殊治疗是指根据江苏省医疗保险诊疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准中，需要自付比例的部分；特殊用药是指根据《江苏省职工医保药品报销范围》中，需要自付比例的部分；特殊检查、特殊治疗、特殊用药需到公医办办理申请手续，批准后方可检查，用药。急诊病人可先就诊，一周内补办手续，否则不得办理报销手续。

第十六条 批准转诊的、备案急诊的非定点医院医疗费用在定点医院基础上，多自付5%。

第十七条 每年进行一次全校教职工（含离退休人员）体检和女职工妇检，费用由学校统一支付。

第十八条享受公费医疗职工有下列行为之一，除退还已报销费用外，视情节轻重，给予停止1-3年医药费报销，并向相关部门通报。

 1、将医疗病历借给他人或者为他人开处方药、检查治疗、住院的；

2、用弄虚作假、涂改处方及发票等手段骗取医药费用报销的；

3、规定外用药、检查的要求未被同意而无理取闹的。

第十九条公费医疗结算时间为每年12月1日至次年11月30日。

第五章  附  则

第二十条 本办法由公医办负责解释。

第二十一条 本办法经2016年第十次院长办公会讨论通过，于2016年6月1日正式实施。学校原有相关制度与本办法冲突的，以本办法为准。本办法难以界定的问题，参照江苏省职工医保相关报销规定执行。